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调查报告认定，事故发生的直接原因是，事故管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及就地压力表和远传压力变送器引压短节管严重堵塞，就地压力表和远传压力变送器显示失真，作业人员误判，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖操作，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出，现场作业人员大量聚集，导致伤亡后果扩大，造成重大人员伤亡。

皇家贝贝官方网站2023年9月7日15时35分许，内蒙古鄂尔多斯市杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司气化车间发生高压气体泄漏事故，造成10人死亡、3人受伤，截至2024年4月，事故造成直接经济损失3394.14万元。9月22日，北京青年报记者注意到，日前，内蒙古自治区应急管理厅网站公布了该起事故的调查报告。

在四川工作的福州人林晗，在抖音上刷到家乡这一“武器”上头的打扮，感慨不已，作为本地人对此竟知之甚少。“下次回家一定要妆扮一次，福州女人有家国情怀、有血性，一直没变过。”

15时34分，在其他区域工作的气化车间四班班长胡某和现场巡查员白某在对讲机中听到杨亮需要便携式气体检测仪，随后到达现场将检测仪递给杨某，此时平台共20人。

“头戴锋芒，柔中有刚。”“特别英气勃发，大女主！”“女性可以温柔贤淑，也可以张扬明艳。”……在社交媒体上，与“三条簪”相关的话题热度持续攀升。福州妆造商家、写真馆也嗅到商机，在多个热门景区，推出多价位的造型拍摄产品和体验活动套餐，游客可以亲身体验“三条簪”的梳妆过程，穿上汉服，拍照打卡。

在黄秋辉看来，“三条簪”的出圈，是意料之外又在情理之中。如今年轻人对非遗的热情，加之“三条簪”蕴含着的福州女性刚柔并济、勇毅独立的铿锵之美，无论现在还是将来，都不过时。

福州市文化和旅游局相关负责人表示，接下来将更好地推动文旅和非遗的深度融合，培育更多文旅消费热点，助力做大做强做优福州文旅经济。(完)

在具体的处理建议上，因死亡免于追究责任人员6人，司法机关已采取强制措施7人。此外，装备制造公司安全员，亿鼎公司工艺工程师、安全工程师，中国特检院鄂尔多斯片区负责人、项目负责人，亿利洁能公司安全总监、总经理、董事长等15人被建议给予行政处罚。中新网福州9月22日电 (彭莉芳)近日，越来越多身着汉服、头戴“三条簪”的年轻身影，款款穿梭在福建福州古色古香的巷弄间。在当地，一项古老而独特的妆束技艺——“三条簪”正悄然成为新的文旅热点。

经调查认定，鄂尔多斯杭锦旗亿鼎生态农业开发有限公司“9·7”重大高压气体泄漏事故是一起压力管道远传压力变送器位置违规变更，主管道与放空火炬管线连通处以及压力测量装置引压短节管严重堵塞，设备维护保养不力，作业人员违章指挥违规操作，现场人员大量聚集，在主管道内介质压力较高的情况下进行拆卸阀盖，导致管道内高压粗合成气瞬间泄漏喷出引发的重大生产安全责任事故。

12时左右，杨某错误判断事故阀故障，产生截流，不能正常将粗合成气送入变换工序，在向化肥分厂厂长刘刚、事业部副总经理周某报告情况后，周某决定安排停车检修。12时33分24秒，杨某回到中控室按下停车按钮，气化系统停车。13时31分，气化炉洗涤塔出口压力（17PT2013）降至0.25MPa，用氮气吹扫3遍，14时10分，压力值显示0MPa。

旧时福州女发髻上插戴的是三个银制发簪，形似刀剑，中插一支，左右各一支，福州人称之为“三条簪”，又叫“三把刀”，相传在世道不宁的年代，以备杀敌、劳动、防身之用。作家冰心在《故乡的风采》中提到这一福州女性传统妆束，盛赞“天下没有一个国家的农村妇女能和我故乡的‘三条簪’相比，在俊俏上、在勇敢上、在打扮上，都差得太远了。”

事故发生地点位于企业东南侧，其北侧距办公楼114.45米，西侧距沉降槽5.1米，南侧距企业内道路边界19.45米，东侧距洗涤塔2.8米。

近年来，中式魅力频频成为国内多地文旅火爆的文化支撑。业内人士认为，各方对“三条簪”文化的不断深入挖掘和推广，将为福州文旅产业带来更多的机遇和发展，不仅丰富福州文化旅游资源，还带动服饰、美妆、摄影等相关产业链的发展。

调查报告显示，在企业前期自救的基础上，市、旗两级政府第一时间启动了应急响应，先后成立了旗级、市级事故救援指挥部，总体上形成了应急救援合力。9月8日，内蒙古自治区人民政府启动了危化品生产安全事故二级响应，成立了抢险救援指挥部，实现安全有序退料停车，未造成大气和水体污染，未引发次生灾害事故。但因亿鼎公司相关负责人在事故中死亡，初期应急处置混乱，亿利洁能公司未能统一协调伤亡人员处置工作，造成伤亡人员信息核实慢、伤亡人员多次变化、信息报送时间长等问题，需要进一步改进和提升。

调查报告显示，鄂尔多斯市亿鼎生态农业开发有限公司，由亿利洁能股份有限公司与山东能源集团西北矿业有限公司共同出资组建，主要产品规模30万吨/年合成氨和52万吨/年尿素。亿利洁能股份有限公司内部成立库布其工业事业部，对亿鼎公司等4家企业的安全、生产、经营情况进行统一调度和管理，事业部的人员由4家企业部分管理人员组成。亿利洁能股份有限公司是亿利资源集团有限公司控股的下属子公司。

15时35分，杨某手扶事故阀盖，指挥现场人员操作液压扩张器4-5次后，高压气体喷出，现场正对阀门作业人员受到气体冲击，与北侧护栏撞击后坠亡，冲击波同时造成事故阀门侧面人员受伤。

“又特别又美！不虚此行。”来自江西的吴女士早前在网上刷到“三条簪”，趁着中秋假期与亲友专程来榕“簪刀”，调侃自己已经拍了几百张照片留念。

8月下旬，黄秋辉和团队推出全复原和轻复原两类“三条簪”妆造体验，颇受顾客追捧。福州本地博主“陈楚念”带年迈的外婆找到黄秋辉，体验这项差点消失的“头顶簪刀”。让二人动容是，做好造型后，外婆感慨，“好像看到我妈妈以前的样子”。

事故造成事故阀的阀盖、阀杆、阀板（共计重556kg）向北高速抛出，第一落点水平距离89.4m，第二落点水平距离112.4m，围栏的立杆折断，毁损围栏的长度7.6m，高度1.1m。事故阀电动执行机构、手轮传动机构、龙门架散落于平台正北方向地面。阀门北侧管道的下弯头处保温层被气流冲击剥落，露出弯头管道表面。事故阀背侧（南侧）未受事故破坏。

2023年8月17日，亿鼎生态农业开发有限公司编制了整体停车方案和设备检修的单项方案并向杭锦旗应急管理局报告，计划大检修时间是8月20日至9月16日，对空分、热电、气化、净化、合成尿素等进行全面检修。8月24日按计划系统停车进行年度大修，停车前，事故管道压力表和压力变送器未见异常。9月5日亿鼎公司开始投料试车。

借着“三条簪”这把火，位于中国船政文化城的《最忆船政》剧场，以及福建人艺浸入式戏剧《雀起无声》都将“三条簪”妆造加入角色中，让独特的地域文化特色在现代艺术舞台焕发新的生机与活力。福州市文旅局9月也启动“来福州簪福气”2024福州“三条簪”妆造文化活动，让游客市民在中秋假期沉浸式感受非遗魅力。

9月7日0时36分，气化B炉点火启动，凌晨4时23分，气化B炉投煤，气化炉开始升温升压。9时22分左右，气化炉洗涤塔出口压力显示3.06MPa、温度显示154.72℃，化肥分厂副厂长杨某安排人员组织气化向变换送气。11时许，工段长齐某发现远传压力变送器（1210PI0001）显示0MPa，没有正常升起压力。杨某安排其对放空阀进行开关操作，用以确认粗合成气输送的畅通情况。齐某指挥人员关闭放空阀，远传压力变送器压力显示为3.11MPa，打开放空阀压力就会迅速下降，如此反复开关三次，12时12分02秒第三次开阀，压力显示为0.03MPa，12时37分55秒，压力显示0MPa，直到事故发生时刻，放空阀一直保持在开启状态，压力显示0MPa。在此期间，现场人员李某多次用手触摸放空管确认温度为常温。杨某安排多人对调节阀（17PV2004）、事故阀（17MV2017）反复进行开关操作、状态确认，寻找故障点。

走红的“簪花围”给了黄秋辉灵感，在传统“三条簪”妆束的基础上，融入现代审美和国潮元素，推出贴近年轻人的改良版，将柄部形似矛的主簪替换成毛笔头样式，左右副簪变换为砍刀状；在银制头饰外加上多宝簪、富贵花等头饰，赋予吉祥如意、招财进宝之意。

在很长一段时间，福州的“三条簪”妆束几乎不见踪迹。“三条簪”妆束得以“重现”，离不开“80后”汉服妆造师黄秋辉及其团队多年的研究复刻。今年6月，“三条簪”作为“福州传统妆束技艺”被列入鼓楼区第七批非物质文化遗产项目。

“簪的形状扁平如剑，刻有花纹，插在发髻之间，主簪刀刃向下，左右副簪交叉，刀刃向外。”走进黄秋辉的工作室，化妆镜前，她正为模特描眉画鬓、盘发戴簪，讲解传统梳法。手快时，黄秋辉15分钟左右便能完成“三簪一髻”，但无论妆束如何简化，“发髻梳法这一核心，不能轻易改变”。

对于事故伤亡扩大的原因，调查报告认为，事故现场平台面积不到30平方米，拆卸阀门时聚集了20名作业人员，且多名人员集中在泄压口（阀门）的正对面，造成伤亡后果扩大。