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日前,孙华山在接受澎湃新闻(www.thepaper.cn)专访时表示,事故的发生往往是因为每个环节都心存侥幸,层层失守,就像瑞士奶酪,每层都有孔洞,当这些孔洞对齐时,风险就像光线一样穿过所有漏洞,导致事故发生。

再如2018年的重庆万州公交车坠江事故,起因是错过站的乘客要求停车未果,引发司乘冲突,导致公交车失控坠江。其他乘客的沉默、未加制止也是酿成悲剧的原因之一,“但凡有一名乘客劝一下、拉一下,可能都不至如此。”他说,从环境因素分析,社会上有见义勇为者“背锅”的事例,应当完善法律法规,对见义勇为之士加设兜底责任保障。

如2003年12月的重庆市开县(今开州区)天然气井喷,“每个环节的初始阶段其实都有预兆,早发现并及时处理就不会向下个环节发展。”孙华山说,先是工作人员钻井时没有在钻头安装回压阀,导致井内液体、气体从钻杆喷出,第一道防线被攻破;第二道防线是气井观察员,负责观察井下泥浆是否异常外溢,可这名女员工只顾打毛衣,没有及时发现泥浆快速溢出;尚未发展到井喷阶段时,防喷器本可派上用场,却偏偏少装一个部件,以致井口火焰无法被及时扑灭;随后,天然气喷涌而出,连带喷出高毒性的硫化氢,这时工作人员又没能及时点火燃烧硫化氢,转化为低毒性的二氧化硫,结果毒气扩散。

事故的发生有规律可循,通常可以用“瑞士奶酪模型”诠释——瑞士奶酪发酵后每一层都有孔洞,孔洞间不完全吻合,一旦这些孔洞对齐,光线就能穿过——风险就像不间断的光源,当它刚好能穿过所有漏洞时,事故就会发生,如果有一道防线,事故可能就不会发生。

孙华山说,写这本书的初衷是希望给各级领导干部、安全从业者乃至普通民众带来启发,从源头上减少风险,有了风险就要防控,防控应主动作为、消除风险,力争实现“本质安全”的目标。

孙华山介绍,2013年开始,我国建立了“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,倒逼地方政府加强监管。三次修订《安全生产法》,加大对违法行为的惩处力度,为安全生产确立了法律和制度保障。

具体而言,20世纪90年代,在人均GDP低于1135美元时,事故死亡人数随人均GDP的增长而上升,进入“高位波动期”;2002年~2012年,人均GDP越过1135美元后,死亡人数随人均GDP增长开始下降,随后进入“快速下降期”;2013年,人均GDP突破5430美元后,死亡人数随人均GDP的增长而持续减少,安全生产形势稳定好转。

当时江苏正向安全事故、隐患“宣战”,这些内容正是各级政府、安全工作从业者和民众所需,省领导以十分恳切的语气提议他整理成书籍,供领导干部学习借鉴,“这都是活生生的教材,不利用好太可惜。”2021年后,孙华山开始认真考虑并收集资料,花了一年多时间写了这部《重大安全事故应急救援手记》,先后修改四五稿,交凤凰出版传媒集团出版。

孙华山早年曾在央企任职,2000年进入国家安全生产监管部门从事安全生产、应急救援工作,其间历经了国家安全生产监管局升格为总局,以及总局撤销,组建应急管理部。

孙华山:2019年,江苏发生多起安全事故。当年3月21日,响水县发生天嘉宜化工特大爆炸事故,反映出当地片面追求经济利益,盲目引进化工项目,安全生产落实流于形式主义等问题。

“整理书稿过程中心情沉重,回顾事故始末,心中反复出现的就是‘如果’:如果始终把安全放在首位,不存侥幸心理,严格遵守法律法规,尽职尽责,许多悲剧可以避免。”孙华山在序言中写道。

孙华山:重特大事故救援人命关天,我有个信条:杀鸡也要用牛刀,但地方领导往往担心被追责,悄悄地干,不敢向上求援、调集更先进的装备和救援力量。越想把事情捂住,越是捂不住,还可能贻误时机,酿成更大伤亡。

孙华山:是这样。司机家庭不和睦,有人说他报复社会,相关部门一度有这样的怀疑。我建议不要贸然下结论,把公交车和黑匣子打捞上来再说。黑匣子打捞上来后,还原了事故经过。由于道路维修改道,公交车不再经过一名女乘客的目的地,她反应过来后要求停车未果,与司机争执并升级为肢体冲突,司机往左急打方向盘,导致车辆失控,撞断护栏坠江,造成15人遇难,并不是故意坠江。只有还原了真相才能正确复盘,采取有针对性的措施。事后,我们与公安部、交通部商议,推动在公交车司机驾驶室增设了隔离门。

如果继续清淤、不及时撤出,一旦发生次生事故,将直接危及救援人员的生命。鉴于被困人员已无生还可能,我下达命令:迅速撤出井下正在施救的所有人员。撤出1小时后,发生大面积泥浆溃入,地表塌陷。我惊出一身冷汗。此次事故救援让我意识到,救援必须科学,如果强行救援,可能造成重大次生事故。

“与欧美发达国家比,我国的安全生产形势提前迎来拐点。”孙华山说,欧美发达国家人均GDP在3000~5000美元时,安全事故达到峰值。我国安全生产形势的拐点出现在2002年,当年人均GDP为1135美元,因事故死亡的人数约14万人,达到最高峰,到2022年降至约2万人。相比欧美发达国家,我国安全生产形势的好转进程大为缩短。

“安全工作属于高风险岗位,精神长期高度绷紧。”孙华山说,他的手机24小时开机,睡觉时放在床头,怕声音小了错过。他有两套行李,家里一套、办公室一套,在哪接到任务就从哪出发,直奔现场,“有一年,几乎每个月都有一起特大事故,每次出差一待二三十天,一年三分之一的时间都扑在事故处置上。”

2017年10月,辽宁阜新市一家煤矿发生水害事故。我到现场后,当地领导说,矿井的水马上能抽完,被困人员很快可以出来,可等了几个小时不见水位下降。没多久,井下工人情绪激动起来,反馈的消息是水位还在涨。我安排助手下到矿井,他们说4个水泵只有1台在工作,其他3台坏了。

孙华山曾现场指挥调查组,调查“东方之星”客轮翻沉事件、重庆万州公交车坠江事故。20余年中,他带队处置重特大事故50余起,思考最多的是:如何避免悲剧重演。在《重大安全事故应急救援手记》中,他用冷静又不乏温情的文字还原各类事故的发生经过和应对过程,解剖原因,给人带来启发。

另外,随着产业结构调整、城镇化快速发展,也出现一些新风险。如果地方政府认识不到位,监管一时跟不上,就可能酿成事故,比如新能源产业发展,电池的安全性问题就是挑战,这需要各级政府提升认知能力,采取防范措施,尤其是监管措施要尽快落实到位。

孙华山:压力最大的是2007年内蒙古包头市豪赖沟铁矿特大透水事故,井下巷道被泥浆和水淹没,35名矿工被困。我和有关司局负责人赶到现场,对抢险方案进行分工、部署。经过21个小时开掘,6名矿工被救,但其他竖井救援遇阻,100多名武警官兵和矿山救援人员到井下清淤,进展缓慢。我和专家进行探察,发现井下岩石石壁有大量水渍,判断原泥浆水位异常,随时可能发生大量泥浆喷涌,存在重大危险。

“但在某个阶段、某些领域,重特大事故有反弹的情况。”孙华山分析,原因来自多个方面,有思想的松懈麻痹,也有可能是疫情前后生产不连续导致的风险累积,更有对新问题、新风险的认识不足,如电动汽车、电动自行车产业发展中,电池的安全性是很大的挑战,需要各方面形成合力,采取防范措施,尤其是监管措施要尽快落实。

客观讲,江苏是制造业大省、化工大省,发生安全事故的概率较高。中央对江苏开“小灶”、开展专项整治,说明确实存在问题,应该吸取教训。在这一年里,江苏层层抓落实,成效显著。一年后,各级领导干部对安全生产的认识水平有了很大提升。一年“小灶”后,中央以点带面,在全国开展“三年大灶”,推广江苏的经验和做法。

2019年底,应急管理部牵头成立国务院督导组,对江苏省的安全生产问题“开小灶”,进行专项整治,孙华山带队进驻江苏。那段时间,省领导常咨询整改措施及办法,孙华山打开话匣子:其他省市曾发生什么事故,是什么原因、有什么教训……

常辉体育这是国家安全生产应急救援中心原主任孙华山在其新著《重大安全事故应急救援手记》序言中写下的话,“目睹令人心痛的画面,面对无法弥补的遗憾,回顾各式各样的教训,我会陷入沉思:难道这就是人们讲的‘是祸躲不过’吗?但一份又一份详细的调查报告又让我坚信:许多事故,如果加以防范完全可以避免。”

“经济学上有一条‘库兹涅茨曲线’(又称‘倒U曲线’),我国的事故死亡人数与人均GDP之间也存在这种关系。”孙华山表示,随着人均GDP的快速增长,安全事故造成的死亡人数可能大幅上升,当经济发展到一定的临界点后,事故死亡人数由高趋低,安全形势改善。

地方领导不说实话,我非常生气。幸好,我事先从唐山开滦煤矿国家救援基地调来大型水泵,大水泵放下去抽水,井下水位快速下降,83名被困人员安全升井。

孙华山:党的十九大以后,我国的安全生产形势大幅度好转,尤其体现在重特大事故大幅下降,但在某个阶段、某些领域有反弹的情况。疫情以后安全生产形势有所反弹,与生产的不连续性有关。一般来说生产必须是连续性的,机器一停一开、人员出现变动,风险就会增加,煤矿如果连续开采,下面的瓦斯可以不断被抽掉,如果停下来,瓦斯就开始积聚,易发生事故。


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