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龚晓明是前北京协和医院妇科教授、沃医妇产名医集团创始人,他告诉澎湃新闻记者,设立规培的初衷是解决医生医术水平不均衡的问题。“在过去,如果某个医生去了协和医院,那可能就是协和的水准,如果去了县医院,那就是县医院的水准,这导致不同医院医生的医术存在巨大差距,所以才会出现老百姓集中到某一家医院去看病的现象。”

“‘挨骂’在规培过程中是常有的事”,中山大学人类学系教授余成普在其论文《过渡期的职业社会化:规培生职业互动中的边缘与冲突》中提到,这里的“骂”不是用粗俗或带有恶意的话羞辱,而是一种指责和指点,体现的是带教老师和上级医生的权威。

恩施市某三甲医院规培生郭浩锦选择了退培。作为规培的新人医师,郭浩锦并不了解医院的操作系统,也缺乏相应的临床经验,他感到很难从带教那里得到帮助。

除了临床工作的繁重,带教的工作可能未必给带教老师带去确定的酬劳。复旦大学公共卫生学院的陈小润等作者在《带教老师对上海市住院医师规范化培训政策的认知与态度调查研究》一文中谈到:“各规培单位为其带教老师提供的带教劳务费或其他相关福利缺乏统一的标准。”

2014年起,中央财政开始为规培提供专项资金,补助标准为每人每年3万元。其中,三分之二用于补助参培住院医师,三分之一用于补助基地和师资。其余要靠不同省份自己来补助,及各个医院不同科室的奖金补充。

而作为医院的规培医生,他们的收入十分微薄。据谭铭描述,他每周平均工作时间超过100小时,而他所在的医院,每月向每位规培生发放1500元的国家研究生补贴,如果考到执业医师证,会另外发放800元作为专门补贴。

2013年国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》(下文简称意见),意见明确,参与学员需在培训基地完成三年的规范化培训,完成培训并通过考核者,可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》,而证书是聘用临床医学中级技术岗位的必要条件之一。在招聘的过程中,诸多医院已经把规培合格视为聘用标准之一。

为了降本增效,谭铭所在的医院只能加快收治病人的周转速度。而每个病人从入院到出院,都需要病历在内的医疗文件证明,如今,规培生需要在两天内,完成病人全部医疗文件,并提交给医院存档,在以前,这一流程的时限是七天。

文件书写任务量重,一方面是为了应对检查。作为一项衡量医院整体水平的指标,病历的书写质量被纳入医疗评价体系。谭铭在长沙市某三甲医院规培,他告诉澎湃新闻记者,如果规培生写的病历在医院内部的质量审查不合格,会罚上级医生的钱,影响科室评优评先,而规培生本人会受到口头批评、通报批评,或者接受取消个人评优评先资格等处罚。

为了提高效率,“复制粘贴病历模板”是规培生们心照不宣的方式。曾诗伊反映,病历中很多内容是套话,有些医院会提供模板记录患者病情,比如患者患病期间体重有无变化、大小便有无异常等等。

中国医师协会2023年数据显示,自2014年规培制度全面实施以来,全国1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地,已累计培养110万名规培生,年均招生10万人,2023年更是达到12万人,创历史新高。今年2月,中国医师协会副会长齐学进在《中国卫生杂志》发文称,规培近十年,显著地改善了我国医师队伍的人员结构,有效地缓解了医改过程中基层一线医师紧缺的困难。

“规培生处于边缘状态,他们既没有主治及以上级别医师的临床自主性,也享受不了正式员工的待遇。”余成普在上述论文中提到,规培是医学毕业生通向合格医生的必经阶段,而在职业社会化的过渡期,他们到底是学生还是医生,仍是一个模棱两可、似是而非的问题。

医院中增多的文书行政工作,压在了规培生的头上。多位规培生提到,他们每天要花费大量时间在病历书写上,成为一名维持医院基层运转的“熟练工”。

龚晓明曾尝试在自己任职过的某医院进行教学改革——取消专家门诊,自己带着五个学生一起看门诊。改革效果理想,他发现,不仅就诊效率变高了,学生也能获得较大成长,“对病人来说,他和医生交流的时间变多了,患者的看病体验也变得更好了,而我也会看着学生的问诊情况,保证接诊过程中的医疗质量。”

推行过程中,规培制度也逐渐伴生一些问题。规培生曾诗伊认为,三甲医院越大,前来就诊的患者越多,会产生许多杂活,规培生们自然地分担了绝大多数的基础性工作。谭铭则说,规培工作占据了他几乎所有的时间,晚上十点多下班后,他也没法做到看书自学,认真琢磨患者的病情。

曾在上海市某三甲医院规培的熊天树轮转到某外科科室时,带教老师从桌子下面翻出一箱病历,让她快点写完,“那一刻感觉根本写不完,病历实在是太多了。”

和专硕医学研究生不同,本科毕业后,鲁志在县级医院担任过两年正职住院医师,但2020年当地政策规定,晋升“主治医师”需要规培经历。他向原单位争取委培,进入云南省某州三甲医院规培。

美国教学医院体系中,有专门的带教老师,主要工作是教学生,而大部分临床工作由住院医师来完成。在国内没有这样的区分,“现在我国医疗体系里的医生是金字塔型的,顶级的医生忙得要死,下面的规培生又没有动手的机会”,龚晓明说。

除此之外,患者出现任何问题,必须有对应的医嘱书面记录,杨诺自嘲:“有的病人只是半夜找我开一只开塞露,我都得给他写病程。”

根据规培制度,规培生需要轮转到不同的科室,在每个科室接受不少于1个月的训练。她猜想,也许带教医生觉得她只待一个月,不想花费时间去教学。

张强是前上海同济大学附属东方医院血管外科主任、张强集团创始人,曾在美国见证过住院医生规培。他认为,在规培生培养问题上,医院本身是否具有成熟的教案及培训经验很重要,其次带教老师是关键一环,“这些老师的价值观、临床经验、教学生的能力等因素都会影响规培生的成长。”

2018年起,杨诺在广州市某三甲医院接受规培,她自创了一个病历模板,包括抢救记录、手术记录等通用内容,在其基础上修改添补,就成了患者的病历。她做了一个简单的计算,“一个病人需要记录一千多字,如果一天看十个病人,要手打一万多字,这并不现实。”

2010年,卫生部印发《病历书写基本规范》的通知,对门(急)诊、住院病历做出细则要求,该通知写道,这一要求的目的是规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全。这意味着对病历书写的要求更加严格。

鲁志直观感受到规培前后经济状况的落差,规培前,他的年收入达到13万左右,规培后年收入“没资格上税”,每天只舍得吃一碗8到10元的面条。每月1800元的国家补贴一年一发,每月800元的省级补贴曾被拖欠半年。

另一方面,受医保改革的影响,很多医院试点DRG付费模式(按疾病诊断的严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同,划分为不同的组,制定医保支付标准,不再按项目逐项付费)。谭铭介绍,医保总体报销比例不变,但国家改按病组报销,这意味着,当病人住院越久,医药费越高,超出国家报销比例的部分,需要医院科室自掏腰包支付。

在杨诺规培的科室,医院实行三级查房制度,规培生首次查房,需要在当天完成首次病程和大病史,原则上,第二天主治医生查房,一周以内,主任医师会再次查房。实际上,即便他们没查房,需要写的病程、病史都会交由规培生完成,一共是15页的三级查房记录。

此外,张强认为,应当建立可量化的规培生考核标准,并加强规培生的软技能培训,包括沟通能力、换位思考能力、抗压能力等,“美国的住院医生培训尤为看重软技能培训,但在国内,规培生的软技能是否得到培养,似乎成了一件看运气的事情。我们本应该设置一些专门的课程。”

临床工作占据了一线带教老师的大部分精力。广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科医生刘金禄在论文《三甲综合医院胃肠外科全科医学规培生带教中的问题与思考》中指出:“一线带教老师的日常工作主要侧重于临床,因临床工作比较繁重,所以他们倾注于教学的时间和精力较少,这导致带教方法和临床业务水平参差不齐,对学员的重视程度也因人而异。”

对熊天树来说,三年的规培让她懂得了如何又快又好地写病历,但如何和患者沟通,如何获得患者的信任,如何面对患者的不理解与质疑,她还在临床中摸索。

杨诺遇见过。当她把写完的病历交给带教,带教会主动讲解各类病种的要点,画解剖图定位人体结构,指导她完善诊疗方案。“我能感受到,这位老师在帮我建立临床思维”,杨诺说。

澳门皇庭娱乐官方网站他恨不得有三个“分身”:一个经常跑腿,帮上级医生取外卖,取快递,报送职称材料,应付他们的人情往来;另一个为医院的学生管理部门服务,收集学生信息,编辑学生名单,去卫健委送资料;最后一个负责规培生分内的工作,办理出入院手续,陪同病人检查,医患谈话,还有写病历……

直到规培第三年,科室主任医师一句话点醒了熊天树,“你在病历中写出的主诉一定要引导出你的第一诊断”,她明白了主诉和诊断的本质联系,也逐渐理解了病历对临床工作的重要意义。

2013年年底,《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》明确,要在全国建立住院医师规范化培训制度,意见强调,这是培养合格临床医师的必经途径。

“即使能拿到原单位三千多的基础工资,但每月租房、交通和吃饭,算下来开销不小,有时还得靠家里扶持”,快30岁的鲁志每次想起,都对家人心怀愧疚。他也不好意思找女朋友,“毕竟经济基础决定上层建筑。”

美国是全球住院医生和专科医生培训体系的发源地,龚晓明曾两度前往美国教学医院进行学习交流。他注意到,国内外教学医院体系差异很大,导致对规培生的培养不同。美国教学医院的住院医生培训条例规定,要让学员明确每年的学习任务及目标,到第四年,学员基本能实现对医院内所有事物的管理。

加强正向激励,构建和谐包容的规培氛围,也是重要一环。江苏青年发展研究基地首席专家陈蕴哲接受新华社采访时提到,一方面,要为规培生设置便利、保密的维权投诉和处置反馈机制,接诉即办,对多次被举报并查实的劣迹科室、医院,应采取限制规培名额、暂停科研项目申报等惩戒措施;另一方面,对认真负责的带教老师和科室团队,也要加大奖励表扬力度,在绩效考核等方面予以倾斜。

在龚晓明看来,规培制度落地过程中,最大的问题是对规培医院的要求偏低,应该对规培医院的产出结果进行考核,“比如说,一个结束规培的妇产科医生能不能独立接生、能不能处理产程、能不能做剖腹产手术?如果规培生在这家医院规培了三年、四年,但是他没有能力处理这些问题,那这个规培基地可能是不合格的。”

多位规培生向澎湃新闻记者表示,他们并非畏惧规培的辛劳,只是希望能在临床训练中获得成长。一名医生对新华社记者讲述,她参加规培时,曾经和同学一起大半夜被老医生叫到急诊观摩一个罕见病例,这段经历让她在之后成功抢救了另一名急诊患者。

而对于带教老师来说,繁重的临床工作、不确定奖励机制的带教任务、论文与课题的考核,这些“担子”也时常压得他们“喘不过气来”。

作为国内最早呼吁建立规培制度的专家之一,四川大学华西医院麻醉科主任刘进接受《三联生活周刊》采访时,曾回忆自己在基层医院工作的经历。当时,11位烧伤患者被送入临时ICU,无人生还,他感到“无能为力,束手无策”。他认为,也许原因在于医院的救治条件和医生的业务能力有限,“如果是在一个大医院或者是现在的技术背景下,他们或许有生存下来的机会。”

书写病历、病程、病史,原本是医生临床工作的一部分,“病历文书工作能帮助医学生成长为合格医生,是一名医生诊疗思维的外显。”熊天树认为,如果临床思维足够缜密,诊断患者时思考得足够深入,那一份漂亮的病历就顺理成章。受访的规培生普遍认为,保证病历的严谨准确是有必要的。万一与患者发生医疗纠纷,书面化的病历是保护医院方的法律证明,证明医生对病人的诊断治疗无误,为医院减少不必要的麻烦。

在业内人士看来,规培的初衷是为解决医疗资源不均衡问题,提高基层医疗机构从业者诊疗水准,但推行十年来也伴生了一些问题。如今,不少声音在呼吁改变。

规培到七个月时,郭浩锦顶着39摄氏度的高烧上夜班,由于身体“实在撑不下去”,他向带教请假,回应他的是拒绝。直到晚上十点,带教才同意他休息。在回家的路上,郭浩锦看什么都模糊一片,也听不见汽车按喇叭,有种飘忽不定的感觉。正式退培后,陆续有10位同学询问他退培的流程。

在呼吸内科轮转时,由于非内科生的身份,曾诗伊写的病历很难达到带教医生的要求,带教医生会责备她甚至人身攻击。曾诗伊很委屈,带教医生未教过她病历书写的细节要求,也没讲解过内科的医学专业知识。

2022年,北京大学人民医院继续教育处曾庆奇博士等人对全国310所规培基地的15830位带教医生进行了调研。结果显示,与规培前相比,医疗文书书写、病例汇报、接诊患者治疗决策、一般临床问题的识别与处理等13项基本职业行为,住院医师能自行独立完成,这意味着,住院医师的胜任力有了显著提升。

但当他尝试把这一改革向全院推广,却遇到了很大阻碍,其他医生不愿意实施,“因为教学生对他几乎没有任何的帮助。对于医院而言,目标并非是培养一个合格的教学医生”。

除了病历,熊天树提到,例如对于一个做胆结石小手术的病患,第一天入院,第二天手术观察,第三天出院。这个过程看似简单,而她需要写患者的病史,包含术前、术中、术后,各个环节中的文书,打印病程记录、化验单,处理签字同意书、护理记录单,并拿给上级医生签字。

此外,目前很多医院,有关医生的晋升出现了“唯论文是首”的倾向。南通大学附属医院的周庆与高建林在论文《临床医生职称晋升论文考核的反对意见分析》中表示:“长期以来,论文是我国临床医生职称晋升的重要考核依据,临床医生为晋升职称,需要花费很多时间在科研和论文写作上。”

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澎湃新闻记者从大众交通获悉,截至目前他们已经完成第一批50辆大众出租车的支付便利化改造,计划到6月末,目标实现1000台车辆具备优化支付服务能力,到第七届进博会前,目标实现2000台以上出租车完成改造。

首批50辆完成支付便利化改造的大众出租车,包括安装支持五大卡组织外卡支付,银联境内外银行卡、云闪付、微信支付宝和数字人民币支付的POS机,配置人民币现金零钱包,以及在车体上张贴明确的支付标识、在车内放置《中国银行境外来宾支付服务指南》等,有效解决老年群体和外籍人士支付的痛点、堵点。

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“我当时一下子冲动了,没想那么多,就付钱了。”她称,付钱后该店工作人员给了她一张“索菲拉艺术学校入学协议”,她确认好课程和价格后,在这份协议上签了字。

是女士介绍,几分钟后,该工作人员称,领导已经同意原价1万元的50节课,以7250元的优惠价卖给她,但是必须当天报名并付钱,非当天报名无法享受优惠价。

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4月11日下午,记者致电索菲拉国际舞蹈学校少儿部(七宝校区)。一名自称为前台的工作人员表示,将会把这一情况反馈至部门主管处,主管或会回电。

是女士提供的聊天记录显示,昵称为“索菲拉七宝校区周一公休”的微信账号告诉她,“特意给领导打电话,让领导帮忙给我们特殊申请的特惠课包,一般我们50课包活动价都是要8250元的。这种特殊课包是不能退课的哦。”

12日上午,记者再次致电索菲拉国际舞蹈学校少儿部(七宝校区),对方表示,已经将情况反馈领导。该工作人员未明确告知报名特惠课程是否能在次日退课退款等问题。截至发稿前,记者尚未接到索菲拉国际舞蹈学校方面的电话。

FAQ

文章主角曹子建,男,1957年8月生,曾任西昌农业高等专科学校校长,四川教育学院党委书记、院长,成都师范学院党委书记等职。

在十八大之后,我经常看到新闻报道有些官员不收敛、不收手,我心想中央都三令五申了,这些人怎么会这样,觉得不收敛、不收手的人不是我,没有我。经过组织的教育和帮助,我才清醒地认识到,我就是不收敛、不收手的典型。不仅十八大后如此,十九大后仍然顶风违纪违法,违反中央八项规定精神。多次收受贿赂,长期胡吃海喝,收受红包礼金,多次接受服务对象安排的旅游等等,我占齐了,占全了。为什么之前觉得没有我、不是我,因为十八大之前也是这些人在送,也是和这些人耍,我早都习惯了。

曹子建在忏悔书中写道:我是时代的宠儿,文革后的第一届大学生。大学毕业后,工作努力,又有人才断层机遇,进步很快。在西昌工作那些年,我忠诚党的教育事业,一心一意教书育人。而来成都工作以后,我热衷于小圈子,吃吃喝喝,棋牌麻将;面对新岗位新任务不学无术,还自我感觉良好;拿钱办事,办事拿钱,尤其是党的十八大、十九大之后,仍不收敛、不收手,可谓丧心病狂。

曹子建在担任成都师范学院党委书记期间,于2013年上半年,先后2次收受管理和服务对象以打麻将铺底名义所送现金,共计2万元;于2015年2月和2020年8月,先后2次接受管理和服务对象的旅游活动安排。曹子建还存在其他严重违纪违法问题。2023年7月,曹子建受到开除党籍处分、取消其享受的待遇,其涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。

澳门皇庭娱乐官方网站4月12日,四川省纪委监委官方微信公众号发布了视频配图文报道《忏悔实录丨曹子建:把初心使命都忘了,我这样的人不栽跟斗天理难容!》。

党员领导干部本应带头学习科学、文化、法律和业务知识,增强为人民服务的本领。而我自己平时不肯学、不好学,满足于一知半解,道听途说。像学院温江新校区大规模基础建设应有的规程规范、质量安全、成本控制以及管理重点难点,特别是陷阱在哪里等等,作为主要负责人,还要签字盖章的责任人,我几乎不知不晓。一切变成了商人老板的“良心工程”,他们“良心”好了,学校就少损失一点,“良心”坏了,学校就多“遭”一点。擅长“假学习”,2009年我作为四川教育学院的党委书记,主持召开的第一个中层干部大会是党风廉政建设专题报告会,会上讲清正廉洁我声音最大,会下送钱就收我拿得最快。这是典型的两面派、伪君子,说一套、做一套。而我自己的理论学习总是浅尝辄止,不仅理论功底差,还实用主义、形式主义。

想想不堪回首的往事,我悔我恨。悔我不该被私心私欲蒙住双眼,犯了错犯了罪;恨我自己愧对党的培养和信任,给党组织蒙羞。今天说痛改前非可能为时已晚。但在我今后生活的各个阶段,我都将堂堂正正做人,明明白白做事,永感党恩。我愿作为反面教材,现身说法,教育警醒学院的干部职工们“莫伸手”,伸手早晚将被抓,一定要把纪律和规矩挺在前面,把严格执行规章制度落在实处。现在,我将接受法律的正义审判,我认罪伏法,并认真改造自己,洗心革面,重新做人,争取早日回归社会,成为一个有利于社会的人。

我将大把的时间用在了三三两两喝茶吃饭、打牌打麻将上。有爱好就有人投其所好。商人们三天两头约我打麻将,请我吃饭喝茶,我自己也乐在其中,好耍好玩,好吃好喝,享受着吹捧奉承的虚幻,总觉得有“面子”,而这些商人就是要用我的“面子”去换他们的“票子”。我从正职岗位调整到副职岗位,本来该有更多的时间和精力学习,增强为人民服务的本领,而我却沉醉在饭局牌桌上,不思进取,无所事事。耍的时间多了,干工作的时间就少了,密切联系群众,求真务实从何而来?棋牌麻将,玩物丧志,又何来革命理想高于天?我这样的人,不倒霉、不栽跟斗,天理难容。

我没有把纪律和规矩挺在前面,学校大大小小100多个项目,多数没有公开招投标,还有相当多的比选邀标,甚至直接委托。完全是自己是非不分,法纪意识淡薄;完全是自己把信任代替监督,放手变放纵;完全是自己把担当作为变成了胆大妄为,甚至是为所欲为。真是可怜可悲,自己是要签字的责任人,却如此对待自己的责任,今天自己想起来都后怕,这完全是目无党纪国法,咎由自取。

他还在忏悔书中认为,自己太贪玩了:我将大把的时间用在了三三两两喝茶吃饭、打牌打麻将上。有爱好就有人投其所好。商人们三天两头约我打麻将,请我吃饭喝茶,我自己也乐在其中,好耍好玩,好吃好喝,享受着吹捧奉承的虚幻,总觉得有“面子”,而这些商人就是要用我的“面子”去换他们的“票子”。我从正职岗位调整到副职岗位,本来该有更多的时间和精力学习,增强为人民服务的本领,而我却沉醉在饭局牌桌上,不思进取,无所事事。耍的时间多了,干工作的时间就少了,密切联系群众,求真务实从何而来?棋牌麻将,玩物丧志,又何来革命理想高于天?我这样的人,不倒霉、不栽跟斗,天理难容。

我是时代的宠儿,文革后的第一届大学生。大学毕业后,工作努力,又有人才断层机遇,进步很快。在西昌工作那些年,我忠诚党的教育事业,一心一意教书育人。而来成都工作以后,我热衷于小圈子,吃吃喝喝,棋牌麻将;面对新岗位新任务不学无术,还自我感觉良好;拿钱办事,办事拿钱,尤其是党的十八大、十九大之后,仍不收敛、不收手,可谓丧心病狂。

在四川省纪委监委公布开除曹子建党籍的公告中提到:经查,曹子建理想信念丧失,背离初心使命,纪法意识淡薄,处心积虑多次串供对抗组织审查;无视中央八项规定精神,违规收受礼金、接受旅游活动安排;组织观念淡漠,隐瞒不报个人有关事项,在组织谈话时不如实说明问题;为官不廉,亲清不分,长期在管理和服务对象餐厅消费并不支付费用,违规兼职取薪;弃职失守,恣意妄为,违规处置学校资产;贪欲膨胀,把公权力当作攫取私利的工具,利用职务上的便利,为他人在联合办学、承建工程项目等方面谋取利益并收受财物,数额特别巨大。

2023年7月,曹子建因严重违反党的纪律,构成职务违法并涉嫌受贿犯罪,被开除党籍;按规定取消其享受的待遇;其涉嫌犯罪问题被移送检察机关依法审查起诉,所涉财物一并移送。

钱从哪里来?一个字,“收”!多也收,少也收,虽然这些钱拿回家只能藏着掖着,不敢明目张胆地消费,但偷偷地看看那些钱,真实地享受了那种有钱了的“快感”,体会了一把“钱不是问题”的感觉。

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