一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。与传统按项目付费相比，按病组和病种分值付费，通过历史数据精准测算，能够提升医保基金的精细化管理，改变医疗机构“多花钱、赚钱多”的基本模式，促进医疗机构重视成本管控，降本增效。

国家医保局今天举行发布会介绍医保按病组和按病种分值付费新版分组方案。作为配套措施，国家医保局提出对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等情况，医疗机构可自主申报特例单议。同时要求各地要加快推进年度医保基金清算工作，确保次年6月底前全面完成清算。

北京市医保局副局长白玉杰：我们时刻关注临床医学的发展，在改革过程中，对临床意见比较集中的问题进行分类分析，结合数据验证结果，优化分组方案，使之与临床需求相匹配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。

2019年起，我国启动以按病组和病种分值付费为主的支付方式改革试点。截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了按病组和病种分值付费，26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖，改革成效初步显现。

国家医保局医药管理司司长 黄心宇：改革后医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构的“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。各级医疗机构适应支付方式改革要求，在控成本、降药耗上持续发力。2022年全国三级公立医院绩效考核结果显示，三级公立医院医疗服务收入占比较上年提升0.7个百分点，医疗机构收入结构持续优化。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的情况下，全国基本医保支出增速保持稳定。

按病组和病种分值付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，但随着改革的深入，出现了现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，主要集中在重症、血液等病例按病组支付标准与临床实际发生费用差距比较大的组别。因此，动态调整分组是确保医保支付方式科学性、避免医疗机构对抗支付方式改革，实现医保、医疗协同治理和发展的关键举措。

近年来，我国持续推进医保支付方式改革。国家医保局近日印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。

为减轻医疗机构资金压力，国家医保局要求提升结算清算水平，次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。同时，医疗机构不得将按病组和病种分值付费支付标准作为限额，对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

乐动健康手表截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展了按病组和病种分值付费支付方式改革，这对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。

要注重激励与约束并重，将医保对定点医疗机构的绩效考核结果与清算相结合，让管理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保红利。

今年9月底前，各级医保部门要对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金(含居民医保大病保险等)开展全面清理，维护定点医药机构合法权益。国家医保局将适时进行督导。

为解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，国家医保局要求，各地要用好特殊病例单独评议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病组和病种分值付费的病例，医疗机构可自主申报单独评议。